Poradnik Neonatologiczny

Informacje praktyczne

• Odwiedziny pacjentów w oddziałach odbywają się codziennie, przez wszystkie dni tygodnia.
• Ilość osób odwiedzających jednocześnie pacjenta nie powinna być większa niż dwie.
• Osoby niepełnoletnie mogą odwiedzać chorych tylko w towarzystwie osoby dorosłej.
• W godzinach nocnych przebywanie w oddziale osoby bliskiej lub innej osoby wskazanej przez pacjenta odbywać się może wyłącznie za zgodą lekarza.
• Ze względu na dobro dzieci ich udział w odwiedzinach powinien być konsultowany z lekarzem bądź pielęgniarką/położną oddziału. Dzieci uczestniczące w odwiedzinach powinny znajdować się pod nadzorem opiekunów, ich obecność nie może zakłócać ciszy i porządku w oddziale.
• W odwiedzinach nie mogą brać udział osoby dotknięte choroba zakaźną, wykazujące objawy infekcji wirusowej (katar, grypa), będące pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków psychoaktywnych.
• Informacje o stanie zdrowia noworodków matkom udzielane codziennie na bieżąco: przy porannym badaniu dzieci, po otrzymaniu wyników badan laboratoryjnych ok. godziny 12.00-13.00, wieczorem na obchodzie lekarza dyżurnego, dalszej rodzinie tylko po upoważnieniu przez matkę wybranej osoby , w godzinach wolnych od bezpośrednich obowiązków lekarza.

Co zabrać do szpitala do porodu.

Dokumenty i badania:

• dowód tożsamości
• karta przebiegu ciąży
• plan porodu
• grupa krwi i czynnik Rh ( oryginał) a przy Rh (-) badanie na obecność przeciwciał anty Rh
• aktualna morfologia i badanie ogólne moczu
• aktualny wynik badania HBS ( antygen oznaczany przy podejrzeniu zakażenia wirusem HBV, umożliwia rozpoznanie zapalenia wątroby typu B.) Szczególne ważne jest badanie Hbs w ciąży, z uwagi na ryzyko transmisji wirusa na dziecko.
• aktualny wynik badania WR
• badanie na obecność HIV
• badanie USG
• aktualny wynik badania GBS ( to test mikrobiologiczny wykrywający paciorkowce z grupy B w drogach rodnych kobiety). Jest to badanie mające na celu wykrycie, czy kobieta w ciąży jest zarażona paciorkowcem w pochwie, ponieważ podczas porodu bakteria ta może przenieść się na dziecko.
• inne ważne wyniki badań które mogą mieć znaczenie podczas porodu np. diagnozy chorób przewlekłych czy opinie specjalistyczne

Co zabrać do szpitala do porodu.

Dla dziecka:

• czapeczka
• pampersy
• kocyk
• rożek
• ręcznik do przykrycia po porodzie
• pieluchy flanelowe ( 2 sztuki)
• komplet ubranek na każdy dzień pobytu
• chusteczki nawilżane

Dla mamy:

• wygodna koszula do porodu i karmienia piersią
• przybory toaletowe i kosmetyki
• 2 ręczniki
• klapki pod prysznic
• szlafrok
• jednorazowe podkłady poporodowe w kształcie podpasek
• majtki jednorazowe (4-6 sztuk)

Na Sali Porodowej

Porody odbywają się na salach porodowych jednoosobowych/jednorodzinnych. Przy każdym porodzie jest możliwość przebywania osoby bliskiej – mąż, partner, matka, opiekun prawny. Po urodzeniu dziecko układamy na brzuch matki celem kolonizacji Jej bakteriami (pierwszy kontakt „skóra do skóry. Dziecko zdrowe, donoszone może pozostać na brzuchu tak długo jak tego chce matka, minimum ok. 2 godzin, przykryte pieluszkami i kocykiem. Często podczas „kangurowania” maluch chętnie ssie pierś , pielęgniarki i położne pomagają umożliwić dziecku pierwsze ssanie piersi. Dziecku na brzuchu u matki zakładamy opaski identyfikacyjne z informacją : nazwisko, płeć, data i godzina urodzenia dziecka. Osoba towarzysząca może : odciąć pępowinę, uczestniczyć przy utrzymywaniu dziecka na brzuchu, przy pierwszej próbie przystawienia dziecka do piersi, aktywnie z czułością opiekować się dzieckiem i mamą. Od osoby towarzyszące j oczekujemy aktywności – właśnie taki poród nazywamy rodzinnym. Osoba towarzysząca powinna mieć ze sobą czyste ubrania i obuwie na zmianę. Po upłynięciu 2 godzin, dziecko ważymy, mierzymy, ubieramy w ubranka domowe, oraz przygotowujemy się do przeniesienia na Oddział Położniczy, gdzie dziecko z matką przebywa razem przez cały czas aż do wypisu do domu.

Pielęgnacja noworodka

Kąpiel noworodka wykonujemy na życzenie mamy. Kikut pępowiny pielęgnujemy 2 razy dziennie na sali u pacjentek przez personel medyczny.

Karmienie piersią

Aktywnie wspieramy mamy w tym wyzwaniu. Karmienie piersią ważne zarówno dla mamy i dziecka. Pierwsze próby przystawiania do piersi robimy już na sali porodowej, tuż po urodzeniu dziecka, kiedy znajduje się Ono na brzuchu u mamy. Najczęściej dziecko przystawiane do piersi na żądanie, tzn. co 2-3 godziny. Często bywa tak , że noworodki w ciągu pierwszych 6-12 godzin, a nawet 24 godzin są mało aktywne do ssania -"odpoczywają ", mogą też być zmęczone porodem, mają jeszcze zapasy od matki - nie potrzebują dokarmiania, szczególnie w pierwszej dobie życia!

Natomiast kolejne 24 - 36 - 48 godzin (2-3 doba) stają się bardziej aktywne i często chcą być przy piersi przez cały czas. Takie zachowanie noworodka uważane jest za prawidłowe i zdrowe! Dobrze, kiedy mama jest cierpliwa i poświęca dużo czasu karmieniu swojego maluszka piersią.

Ubytek wagi ciała noworodka do 10% (najczęściej 5-8 %) w stosunku do wagi urodzeniowej jest fizjologiczny. Na skutek osuszenia skóry, oddania moczu i dużej ilości smółki (pierwszy ciemny stolec), oddychania (perspiracji) występuje spadek wagi u noworodka. Powrót do wagi urodzeniowej za zwyczaj jest między 8 a 14 dobą życia.

Możliwe jest dokarmianie dziecka mlekiem matki lub sztucznym pokarmem jeśli są do tego wskazania medyczne np.:

• ubytek masy ciała > 10% od wagi urodzeniowej;
• gdy dziecko jest wcześniakiem lub chore i nie może wyssać z piersi potrzebnej ilości pokarmu;
• Nie zalecamy karmienia noworodka sztucznym pokarmem częściej niż co 3 godziny, ponieważ występują zaburzenia trawienia: ulewania, wymioty – aspiracja mleka do płuc może być groźna.
• Bardzo zalecamy przystawienie dziecka do piersi często, tak często jak dziecko sobie tego życzy – wtedy wysysa małe porcje pokarmu i wchłanianie odbywa się prawidłowo.

Częste przystawianie dziecka do piersi bardzo korzystnie działa na stymulację laktacji i szybkie przybywanie pokarmu w piersi u matki. Pierwsze krople pokarmu to siara, która jest bardzo kalorycznym pokarmem, zawiera dużą ilość immunoglobulin – działa tak jak „naturalna szczepionka”. Gotowe przeciwciała płyną od matki do dziecka i chronią przed chorobami zakaźnymi minimum do 6 miesiąca życia dziecka.

Leki podawane noworodkom

• Jeszcze na sali porodowej po „kangurowaniu” noworodkowi podajemy witaminę K. Podanie witaminy K odbywa się – jednorazowo, domięśniowo w dawce 1mg w ciągu pierwszych 6 godzin po urodzeniu, celem profilaktyki krwawień u noworodka z powodu niedoboru witaminy K.

Na skutek niedoboru witaminy K u noworodka może wystąpić choroba krwotoczna - VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding). Występuje w postaci wczesnej, klasycznej i późnej. Postać wczesna występuje w 1 dobie życia u noworodka, postać klasyczna VKDB w okresie od 2.do 7. doby życia. Postać późna VKDB występuje od 2 tygodnia do 6.miesiąca życia u dzieci zdrowych karmionych piersią lub u dzieci z chorobami wątroby przebiegającymi z cholestazą. Krwawienia z niedoboru witaminy K mogą objawić się jako krwawienia śródczaszkowe lub do innych narządów wewnętrznych (płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych), a także z pępka i do skory.

(artykuł „ Profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego” Prof. dr hab.n.med. Teresa Jackowska – Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii, Klinika Pediatrii, CMKP, Warszawa, Polska. 09.10.2016)

Szczepienia profilaktyczne

Sczepienia profilaktyczne obowiązkowe wykonujemy noworodkom w 1-2 dobie życia – do 24 godzin po urodzeniu. Podajemy szczepienie przeciwko WZWB (wirusowe zapalenie wątroby typu B i BCG p/gruźlicy. Uwaga dla rodziców – od kilku lat w Polsce szczepionki stosowane dla dzieci do 18 roku życia nie zawierają Tiomersalu (ślad rtęci).

Badanie przesiewowe noworodków w kierunku chorób wrodzonych

Pobieranie krwi z "piętki" do badania w kierunku fenyloketonurii, mukowiscydozy, oraz hipotyreozy- krew od dziecka pobieramy między 3-5 dobą po urodzeniu i wysyłamy do Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie w celu analizy.

Żółtaczka u noworodka

W pierwszych dniach życia wiele noworodków wykazują objawy żółtaczki - jest to żółtaczka zupełnie inna niż ta, na którą chorują dorośli. Żółte zabarwienie skóry pochodzi od obecnej we krwi bilirubiny, którą powoli "filtruje" wątroba dziecka. Może wystąpić u każdego zdrowego noworodka, lecz u dzieci chorych może być bardziej nasilona - wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.

Leczenie rozpoczyna się od fototerapii, która polega na naświetlaniu ciała noworodka specjalnymi lampami światła niebieskiego (o sile 425-475nm).

Wskazaniem do fototerapii jest poziom bilirubiny całkowitej we krwi u noworodka:

• w 1 dobie życia >10mg%;
• w 2 dobie życia >12mg%,
• od 3 doby > 15mg%.

Posiadamy lampy do fototerapii nad inkubatorowe i do stosowania w łóżeczku. Dziecko cały czas ma możliwość przebywania z mamą. Ochroną przed intensywnym światłem są okularki zasłaniające oczy oraz pampers - narządy płciowe. Jeśli poziom bilirubiny (żółtaczki) jest bardzo wysoki (bilirubina całkowita > 20-25mg% we krwi) może być koniecznym wykonanie transfuzji wymiennej krwi. W ten sposób w krótkim czasie obniżamy podwyższony poziom bilirubiny u noworodka do bezpiecznej wartości.

Norma bilirubiny całkowitej we krwi u noworodka w dniach wypisu < 12,5mg%.

Opieka nad noworodkiem chorym

Noworodkom chorym, a w szczególności wcześniakom musimy zapewnić spokój , ciepło i wygodę.

• Pierwszy okres prawdopodobnie Dziecko spędzi w inkubatorze (otwartym lub zamkniętym), gdzie jest ciepło i odpowiednio wilgotno, a dostęp do dziecka jest łatwy. Jest Mu tam wygodnie, nawet podczas zabiegów wykonywanych przez lekarzy i pielęgniarki. Inkubator również izoluje od nadmiernego hałasu i światła.
• Nad bezpieczeństwem Dziecka w sposób ciągły czuwają urządzenia, które rozmieszczone wokół inkubatora - to są monitory, które w sposób nieinwazyjny dla dziecka, stale informują personel o funkcji oddychania Dziecka, pracy serca, rejestrują ciśnienie krwi, utlenowanie oraz ciepłotę ciała.

O respiratorze, tlenoterapii, chorobach płuc

Samodzielne oddychanie jest warunkiem życia, koniecznie do tego są rozwinięte i zdrowe płuca.

• Płuca u wcześniaków są często niedojrzałe, a dzieci donoszone mogą mieć wrodzone zapalenie płuc - wtedy One wymagają pomocy w oddychaniu, którą zapewnia respirator lub CPAP (urządzenia wykonujące dodatkowe oddechy przez rurkę intubacyjną założoną do tchawicy lub przez specjalne "wąsy" do nosa dziecka).
• Wspomaganie oddechu poprzez respirator może trwać kilka dni, a nawet tygodni, dlatego takie dzieci są przekazywane do ośrodków o wyższym III stopniu referencyjności (najlepiej jest, aby wcześniaki rodziły sie w miejscu, gdzie będą leczone od urodzenia aż do wypisu do domu).
• U niektórych dzieci bez wspomagania oddechowego konieczne jest podawanie tlenu, które odbywa się przez maskę bezpośrednio do dziecka lub do inkubatora. Kontrolę podawania tlenu i koncentrację nasycenia organizmu tlenem zabezpiecza urządzenie, które nosi nazwę - pulsoksymetr.

O lekach i kroplówkach

Prawie wszystkie leki noworodkom podawane dożylnie. Zakładamy wenflon (plastikowa igła) do żyły na kilka dni do różnych miejsc ciała. Do wenflonów podawane są leki i kroplówki. Czasami kroplówka jest podawana do żyły na główce, ponieważ jest to miejsce bezpieczne i pozwala na jej szybkie założenie - chociaż może to stanowić niepokój u rodziców. Dziecku nie sprawia to większego bólu w stosunku niż do innych żył obwodowych.

Badania RTG i USG

Ważną grupą badań wykonywanych u noworodków są zdjęcia radiologiczne (RTG) i badania ultrasonograficzne (USG).

Mają one wiele zalet: są to badania bezbolesne, na wynik nie musimy długo czekać, aparaturę można przywieźć do dziecka, a badanie wykonać nie wyjmując dziecko z inkubatora. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają przede wszystkim ocenić stan tkanki płucnej, narządy jamy brzusznej oraz układ kostno - stawowy. Bardzo przydatnym badaniem jest USG mózgu . U małych wcześniaków bardzo często dochodzi do uszkodzenia naczyń mózgowych , co może ujawnić się jako krwawienie do komór mózgu. Konieczna jest wówczas kontrola USG, gdyż na tej podstawie ustalamy stopień nasilenia krwawienia. Jest to bardzo ważne, ponieważ pozwała przewidzieć dalszy rozwój dziecka. Dzieci po przebytym krwawieniu wymagają dalszej kontroli USG i oceny rozwoju psychomotorycznego.